各省@@、自治区@@、直辖市人民政府@@，国务院各部委@@、各直属机构@@：

　　医疗保障基金@@（以下简称医保基金@@）是人民群众的@@“看病钱@@”、“救命钱@@”。加强医保@@基金使用常态化监管@@，对保障医保基金安全运行@@、提高基金使用效率@@、规范医疗服务行为@@、减轻群众看病就医负担具有重要意义@@。为进一@@步贯彻落实党中央@@、国务院决策部署@@，扎实推进医@@保基金使用常态化监管工作@@，经国务院同意@@，现提出以下意见@@。

　　一@@、总体要求@@

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导@@，全面贯彻落实党的二@@十大精神@@，认真践行以人民为中心的发展思想@@，立足新发展阶段@@，完整@@、准确@@、全面贯彻新发展理念@@，加快构建新发展格局@@，着力推动高质量发展@@，扎实推进依法行政@@@@，加大医保基金监管执法力度@@，切实落实各方监管责任@@，加强基金监管能力建设@@，综合运用多种监管方式@@，不断完善长效监管机制@@，加快构建权责明晰@@、严密有力@@、安全规范@@、法治高效的医保基金使用常态化监管体系@@，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保@@@@、套保和挪用贪占医保基金的违法行为@@，坚决守住医保基金安全底线@@，实现好@@、维护好@@、发展好最广大人民根本利益@@。

　　二@@、明确各方职责@@

　　（一@@）强化医保行政@@部门监管责任@@。各级医保行政@@部门要加强对医保经办机构医保协议签订@@、履行等情况的监督@@，促进医保经办机构业务规范@@。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为@@、医疗费用@@，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督@@。国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作@@，省级医保行政@@部门负责监督指导本行政@@区域内医保基金使用常态化监管工作@@，地市级以下医保行政@@部门要落实好常态化监管任务@@。

　　（二@@）强化医保经办机构审核检查责任@@。各级医保行政@@部门要督促医保经办机构建立健全业务@@、财务@@、安全和风险管理制度@@，加强内部全流程管理@@。医保经办机构要提高日@@常审核能力@@，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用@@报销的审核@@。医保经办机构通过智能审核等方式@@，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后@@，由医保基金按规定时限及时予以结算支付@@。对定点医药机构履行医保协议@@、执行医保报销政策情况@@，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查@@。作出中止或解除医保协议等处理的@@，要及时向医保行政@@部门报告@@。发现或接收的问题@@线索应当由医保行政@@部门处理的@@，应及时移交处理@@。

　　（三@@）强化定点医药机构自我管理主体@@责任@@。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度@@，合理@@、规范使用医保基金@@，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作@@，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训@@，及时开展自查自纠@@，配合医保部门审核和监督检查@@。加强医药服务规范管理@@，做好就诊患者和购药人员医保身份核验@@、医保目录适用认定@@、记录和检查检验报告存档等工作@@。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任@@，加强医保@@基金使用管理@@。

　　（四@@）强化行业部门主管责任@@。卫生健康@@、中医药@@、市场监管@@、药品监管@@、审计等部门要按照@@职责分工@@，落实相关监管责任@@。聚焦过度诊疗@@、欺诈骗保@@、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题@@@@，持续加强医药机构监管@@，规范医药服务行为@@，强化医务人员职业操守和职业道德教育@@。加强医药服务价格监督检查@@，治理乱收费现象@@，切实维护消费者权益@@。对于未纳入医保协议管理@@，但其行为与医保基金使用密切相关@@、影响基金合理@@使用的机构等@@，要按照@@“谁审批@@、谁监管@@，谁主管@@、谁监管@@”的原则@@，落实监管责任@@。

　　（五@@）强化地方政府属地监管责任@@。地方各级人民政府对本行政@@区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任@@，统筹区域内各部门资源@@，形成监管合力@@。进一@@步完善医保基金使用监管机制和执法体制@@，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责@@，加强监管能力建设@@，积极推进跨部门综合监管@@，及时协调解决监管工作中的重大问题@@@@，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障@@。

　　三@@、做实常态化监管@@

　　（一@@）推进飞行检查常态化@@。建立健全部门联合检查机制@@，制定并公开飞行检查方案@@。完善飞行检查管理办法@@，细化操作规程@@，规范飞行检查及后续处置@@，建立飞行检查年@@度公告及典型案例曝光制度@@。发挥飞行检查带动引领作用@@，用好飞行检查结果@@，聚焦典型性@@、顽固性@@、复杂性违法违规问题@@@@，及时汇总建立飞行检查发现问题@@清单@@，为强化日@@常监管@@、防范同类问题@@系统性频发提供参照借鉴@@。

　　（二@@）推进专项整治常态化@@。强化跨部门综合监管合力@@，加强医保@@、公安@@、财政@@、卫生健康@@、市场监管@@等部门的协调联动@@，常态化开展专项整治行动@@。聚焦重点领域@@、重点机构@@、重点行为@@，加强部门间数据@@共享和监测分析@@，强化案件线索通报@@，完善行刑衔接机制@@，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度@@，积极开展部门联合执法@@，形成一@@案多查@@、一@@案多处的联合惩戒机制@@。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标@@准@@，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制@@。

　　（三@@）推进日@@常监管常态化@@。研究制定医保基金使用日@@常监管办法@@，健全完善工作机制@@，细化监督检查工作规范和要求@@。出台统一@@明确的监督检查事项清单@@、检查工作指南等@@，提高日@@常监管规范化@@水平@@。合理@@制定并严格执行年@@度监督检查计划@@，对数据@@指标@@异常的定点医药机构加强现场检查@@，对上级部门交办的问题@@线索@@、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查@@，依法依规处理@@。强化医保经办支付环节费用审核@@，落实日@@常核查全覆盖@@。

　　（四@@）推进智能监控常态化@@。依托全国统一@@的医保信息平台@@@@，充分运用医保智能监管子系统@@，建立行政@@检查和执法全流程指挥调度平台@@@@，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪@@，实现事前提醒@@、事中@@审核@@、事后监管全过程智能监控@@，提升精准化@@、智能化水平@@。加快医保基金智能监控知识库@@、规则库建设和应用@@，加强动态维护升级@@，不断提升智能监控效能@@。实施国家医保反欺诈智能监测项目@@，常态化开展医保数据@@筛查分析@@，通过大数据@@分析锁定医保基金使用违法违规行为@@，发现欺诈骗保@@行为规律@@，有针对性地加大宏观管控@@、现场检查执法和精准打击力度@@。

　　（五@@）推进社会监督常态化@@。进一@@步完善举报投诉机制@@，依托全国医保基金举报投诉管理系统@@，畅通投诉渠道@@，规范处置流程@@，严格核查处理@@。落实举报奖励制度@@，调动全民参与医保基金使用监督的积极性@@。持续开展典型案例曝光@@，强化警示震慑@@。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度@@，鼓励社会监督@@。

　　四@@、健全完善制度机制@@

　　（一@@）完善监管制度机制@@。进一@@步完善以上查下@@、交叉检查的工作机制@@，破解同级监管难题@@@@。建立抽查复查@@、倒查追责工作制度@@，压实监管责任@@。实施分类处置@@，综合运用协议@@、行政@@、司法等多种手段分类施策@@。对于存在主观故意@@、影响恶劣的欺诈骗保@@行为@@，依法从严从重查处@@，同时做好协议处理与行政@@处罚的有效衔接@@。建立健全激励与约束并重的监管机制@@，更大激发医疗机构规范使用医保基金@@的内生动力@@。

　　（二@@）完善部门间协同监管机制@@。加强医保@@部门与公安@@@@、财政@@、卫生健康@@、中医药@@、市场监管@@、药品监管@@等部门的贯通协同@@，推进信息互通共享@@，实现部门间线索互移@@、标@@准互认@@、结果互通@@。加强行政@@执法和刑事司法事前@@、事中@@、事后的有效衔接@@，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为@@。对涉嫌违纪和职务违法@@、职务犯罪的问题@@线索及时移送纪检监察机关@@，建立健全重要线索@@、重大案件联查联办和追责问责机制@@，强化震慑效应@@。

　　（三@@）建立健全信用管理制度@@。推进定点医药机构@@、医药企业@@、人员信用分级分类管理@@，探索建立医保基金监管告知承诺制@@，将履行承诺情况纳入信用记录@@，与监督检查频次@@、处罚裁量等挂钩@@，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为@@，主动履行医保基金使用主体@@责任@@。根据信用评级@@，对失信定点医药机构@@，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施@@；对相关责任人员@@，可按照医保协议中止医保支付资格@@；对失信医药企业@@@@，可按规定在医保目录准入@@、价格招采信用评价@@、医药集中采购@@、挂网资格等方面采取处置措施@@；对失信参保人员@@，可按规定采取暂停医疗费用@@联网结算等措施@@。强化跨行业@@、跨领域@@、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒@@，探索建立信用修复@@、异议申诉等机制@@。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设@@，促进行业规范和自我约束@@。

　　（四@@）建立异地就医跨区域监管工作机制@@。创新方式方法@@，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制@@，落实就医地和参保地监管责任@@。各级医保行政@@部门要将异地就医作为飞行检查@@、日@@常监管等工作的重点@@，防范异地就医过程中的欺诈骗保@@风险@@。

　　（五@@）建立健全重大事项处置机制@@。加强日@@常监管信息报送@@，做好预警监测和提前研判@@，完善处置及应对规程@@，加强针对性培训@@，提升各级医保行政@@部门应对处置重大事项能力@@。对医保基金监管政策落实不到位@@、出现医保基金监管严重问题@@或存在重大风险隐患的@@，国家医保局可采取函询或约谈等方式@@，督促指导相关医保行政@@部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实@@。

　　五@@、强化保障措施@@

　　（一@@）加强组织实施@@。各地区各有关部门要充分认识加强医保@@基金使用常态化监管@@的重要意义@@，加强组织领导@@，细化目标@@任务@@，明确职责分工@@，强化责任落实@@，统筹推进各项工作@@。健全部门联动机制@@，协同开展医保基金使用常态化监管@@。

　　（二@@）提升监管能力@@。各地区各有关部门要加大人员@@、车辆@@、装备@@、技术@@、经费等方面的支持力度@@，为医保基金监管工作提供有力保障@@。建立健全监管人员考核考勤@@、岗位晋升等各项制度@@，加强监管人员业务能力培养@@，经常性开展政策法规培训@@，着力建设复合型监管队伍@@，不断提升法治化@@、规范化@@、专业化水平@@。

　　（三@@）强化责任追究@@。县级以上地方人民政府要切实履行监管职责@@，对监管不力@@、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的@@，以及在监管工作中滥用职权@@、玩忽职守@@、徇私舞弊的@@，要严肃追究责任@@。各级医保行政@@部门要建立健全医保基金监管综合评价制度@@，定期通报基金监管工作进展情况@@。积极探索建立责任追究@@、尽职免责事项清单@@，细化追责免责情形@@，做好容错纠错工作@@。

　　（四@@）做好宣传教育@@。各地区各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度@@，充分利用各种媒介平台@@@@，加强医保@@基金监管政策宣传解读@@。持续做好集中宣传月@@工作@@，聚焦打击欺诈骗保@@等相关主题@@@@，常态化开展维护医保基金安全宣传教育@@，营造良好舆论氛围@@。

　　国务院办公厅@@

　　2023年@@5月@@26日@@

　　（此件公开发布@@）